Kursinhalte – PFLEGE-01
Die Module dieses Kurses – der Reihe nach durcharbeiten.
7. Modul 7 · Das Berichteblatt & Abweichungsprinzip
Berichten, was zählt – nicht, was ohnehin geplant ist
Das Berichteblatt ist der laufende Verlaufsbericht der Pflege. Sein Prinzip ist der eigentliche Aufwandshebel des Strukturmodells: Dokumentiert wird vor allem, was von der geplanten Routine abweicht oder besonders ist. Die im Maßnahmenplan hinterlegte grundpflegerische Routine muss nicht Schicht für Schicht abgezeichnet werden; berichtet wird, was davon abweicht. Das nennt man Abweichungsprinzip. Abgesichert ist es nicht durch eine eigene Vorschrift, sondern durch eine beweisrechtliche Überlegung, den sog. „Immer-so-Beweis“ (Kasseler Erklärung, 2014): Gibt es schriftliche Verfahrensanleitungen für die Routinemaßnahmen, haben die Mitarbeitenden sie nachweislich zur Kenntnis genommen und liegt ein aktueller, individueller Maßnahmenplan vor, lässt sich im Streitfall zeigen, dass „immer so“ gearbeitet wird. Für die Behandlungspflege gilt das nicht: Ärztlich angeordnete Maßnahmen werden weiterhin von der durchführenden Person abgezeichnet. In der ambulanten Pflege bleiben zudem Leistungsnachweise als Abrechnungsgrundlage bestehen. So verschwindet der „Kreuzchen-Wald", und die wirklich wichtigen Informationen treten hervor.
Man kann sich das Berichteblatt wie das Logbuch eines Schiffes vorstellen: Nicht jede ruhige Meile wird vermerkt, aber jeder Kurswechsel, jeder Sturm, jede Begegnung. Wer das Logbuch liest, erkennt sofort das Wesentliche des Verlaufs, ohne sich durch endlose „alles ruhig"-Einträge kämpfen zu müssen. Genau das leistet ein gutes Berichteblatt: Es erzählt die Geschichte der Person entlang ihrer Veränderungen und Besonderheiten – und macht sie für das ganze Team, für Ärzte und für Prüfer nachvollziehbar. Diese erzählende, aber präzise Qualität ist das Ziel.
Lernziele dieses Moduls
- Sie wenden das Abweichungsprinzip sicher an.
- Sie erkennen, was eine berichtenswerte Abweichung ist.
- Sie formulieren Berichtseinträge knapp und aussagekräftig.
- Sie vermeiden Doppel- und Leerdokumentation.
Was ist eine „Abweichung"?
Berichtenswert ist eine Veränderung (Zustand, Verhalten, Fähigkeiten), ein Ereignis (Sturz, Ablehnung, Notfall), eine Besonderheit (neue Beobachtung, Wunsch, Reaktion auf eine Maßnahme) oder eine Information an bzw. von Dritten (Arzt, Angehörige). Nicht berichtenswert ist die reibungslose Routine, die bereits im Plan steht. Die fachliche Kompetenz besteht darin, diese Grenze sicher zu ziehen – zu erkennen, wann „business as usual" endet und eine Abweichung beginnt. Diese Unterscheidung ist eine echte Fachleistung, kein Automatismus.
Berichten – ja oder nein?
| Situation | Bericht? |
|---|---|
| Grundpflege wie geplant durchgeführt | Nein (steht im Plan) |
| Duschen heute abgelehnt, Katzenwäsche akzeptiert | Ja (Abweichung) |
| Neue Hautrötung am Steiß bemerkt | Ja (Beobachtung/Risiko) |
| Hausarzt informiert, Medikament geändert | Ja (Information/Anordnung) |
| Erstmals wieder allein zur Toilette gegangen | Ja (positive Veränderung/Ressource) |
Tabelle: Beispiele für berichtenswerte und nicht berichtenswerte Situationen. Quelle: eigene Darstellung, KI-unterstützt.
Die Angst vor der Lücke
Viele Teams tun sich anfangs schwer, weil sie fürchten, „zu wenig" zu dokumentieren. Diese Angst ist verständlich, aber unbegründet: Solange der Maßnahmenplan fachlich sauber ist, die Verfahrensanleitungen bekannt sind, die Behandlungspflege abgezeichnet wird und Abweichungen zuverlässig berichtet werden, ist die Versorgung nachvollziehbar. Die eigentliche Gefahr ist nicht die geplante Lücke, sondern die Beliebigkeit – wenn unklar ist, was im Plan steht und was berichtet werden muss. Klarheit im Plan erzeugt Sicherheit im Bericht.
Auch das Gegenteil ist ein Problem: die Überdokumentation aus Angst. Wer sicherheitshalber „alles" berichtet, produziert erneut einen Wald aus Belanglosigkeiten, in dem die echten Abweichungen untergehen – und untergräbt damit das ganze Prinzip. Gute Berichte sind deshalb nicht nur vollständig, sondern auch selektiv: Sie trauen dem Plan, und sie heben genau das hervor, was Aufmerksamkeit verdient. Diese Balance zu halten ist Übungssache und Gegenstand guter Anleitung im Team.
Die übersehene Rötung
Eine Pflegekraft bemerkt eine leichte Rötung an der Ferse, denkt „wird schon", und dokumentiert nichts. Drei Tage später ist ein Dekubitus Grad 2 entstanden. Im Nachhinein fehlt der Beleg, dass die Frühzeichen erkannt wurden – fachlich und rechtlich ein Problem. Die Lehre: Eine neue Hautveränderung ist immer eine berichtenswerte Abweichung. Der kurze Eintrag „Rötung Ferse re., nicht wegdrückbar (Fingertest), Druckentlastung eingeleitet, Info an PDL, Kontrolle in 8 h vereinbart" hätte die Kette rechtzeitig in Gang gesetzt und den Verlauf verändert.
Dieselbe Rötung – diesmal berichtet. Die Pflegekraft bemerkt dieselbe leichte Rötung an der rechten Ferse. Sie macht den Fingertest – die Rötung lässt sich nicht wegdrücken – und schreibt ins Berichteblatt: „Rötung Ferse re., nicht wegdrückbar (Fingertest), Haut intakt. Ferse frei gelagert, Info an PDL, Kontrolle in 8 h vereinbart.“ Die Spätschicht liest den Eintrag, kontrolliert und ergänzt: „Rötung unverändert, Freilagerung beibehalten.“ Am nächsten Tag passt die Pflegefachkraft den Maßnahmenplan an. Einige Tage später lautet der Eintrag: „Rötung Ferse re. nicht mehr sichtbar.“
Zur Einordnung: Ein einziger, knapper Eintrag setzt die Kette in Gang: Befund, Sofortmaßnahme, Information, vereinbarte Kontrolle. Er belegt, dass das Frühzeichen erkannt wurde, und macht das ganze Team handlungsfähig. Dass sich ein Dekubitus so immer verhindern lässt, kann niemand versprechen – wohl aber, dass rechtzeitig gehandelt wurde und dies nachvollziehbar ist.
| Aspekt | Fallstudie: nicht berichtet | Fassung B: berichtet |
|---|---|---|
| Beobachtung | Rötung bemerkt, „wird schon“ | Rötung bemerkt, Fingertest durchgeführt |
| Eintrag | keiner | knapper Eintrag mit Befund und Maßnahme |
| Information | niemand sonst weiß Bescheid | PDL informiert, Spätschicht kontrolliert |
| Maßnahmenplan | unverändert | Freilagerung der Ferse ergänzt |
| Verlauf | nach drei Tagen Dekubitus Grad 2 | Rötung nach einigen Tagen abgeklungen |
Tabelle: Vergleich der beiden Fassungen des Fallbeispiels. Quelle: eigene Darstellung, KI-unterstützt.
Übung: Sammeln Sie fünf Situationen aus Ihrer letzten Schicht und entscheiden Sie: Bericht ja/nein? Formulieren Sie für die „Ja"-Fälle einen knappen, sachlichen Berichtseintrag. Prüfen Sie bei den „Nein"-Fällen: Steht das wirklich schon im Maßnahmenplan?
Lösungsweg anzeigen
Prüfen Sie jede Situation mit zwei Fragen: 1. Steht sie so im Maßnahmenplan und lief sie wie geplant? Dann ist kein Bericht nötig. 2. Handelt es sich um eine Veränderung, ein Ereignis, eine Besonderheit oder eine Information an bzw. von Dritten? Dann gehört sie ins Berichteblatt.
Ein guter Eintrag beantwortet knapp: Was habe ich beobachtet (beschreibend, ohne Wertung)? Was habe ich getan? Wen habe ich informiert? Was ist vereinbart? Beispiel: „Lehnt Duschen ab, gibt an, müde zu sein. Waschen am Waschbecken angeboten und angenommen. Duschen morgen erneut anbieten.“
Bei den „Nein“-Fällen lohnt der Blick in den Plan: Steht die Routine dort gar nicht, ist nicht ein täglicher Bericht die Lösung, sondern eine Ergänzung des Maßnahmenplans. Ärztlich angeordnete Maßnahmen zeichnen Sie unabhängig davon wie gewohnt ab.
- Ins Berichteblatt gehören Veränderungen, Ereignisse, Besonderheiten und Informationen – nicht die geplante Routine.
- Der Verzicht auf das Abzeichnen grundpflegerischer Routine setzt einen aktuellen Maßnahmenplan und bekannte Verfahrensanleitungen voraus; Behandlungspflege wird weiterhin abgezeichnet.
- Eine neue Hautveränderung oder ein anderes Frühzeichen ist immer berichtenswert.
- Gute Einträge sind knapp und sachlich: Beobachtung, Maßnahme, Information und Vereinbarung.
Selbstreflexion (freiwillig)
Freiwillig · ohne Bewertung – Ihre Gedanken werden nicht gespeichert und von niemandem ausgewertet. Überlegen Sie zuerst selbst und klappen Sie dann den Denkanstoß auf.
1. Welche Einträge aus Ihrem letzten Dienst hätten Sie weglassen können, ohne dass Information verloren geht?
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2. Wann haben Sie zuletzt etwas bemerkt und gedacht: „wird schon“?
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3. Wie formulieren Sie Beobachtungen, ohne zu bewerten?
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4. Was bräuchte Ihr Team, um dem Maßnahmenplan genug zu vertrauen, dass nicht „sicherheitshalber“ alles berichtet wird?
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Quellen zu diesem Modul
GKV-Spitzenverband. (2020). Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI für die vollstationäre Pflege (Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR vollstationär) vom 17. Dezember 2018 in der Fassung vom 02. Juni 2020. https://www.md-wl.de/fileadmin/MD-Westfalen-Lippe/user_upload/2020-06-23_QPR_vollstationaer_ANLASS_CORONA.pdf
Juristische Expertengruppe Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. (2014). Notwendiger Umfang der Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht [„Kasseler Erklärung“, Januar 2014]. https://cdn.prod.website-files.com/66867cfecea6f93a2305684f/66957ba6c3a2f47c39d21227_Kasseler_Erklaerung_Pflegedoku_HaftR_21_01_2014.pdf
Projektbüro EinSTEP. (2024). Handreichung zum Maßnahmenplan in der Pflegedokumentation nach dem Konzept des Strukturmodells „EinSTEP“ (Stand: Dezember 2024). https://lfp.bayern.de/dokumente/IKP/EinSTEP-Handreichung%20zum%20Massnahmenplan.pdf
Projektbüro EinSTEP. (2026). Informations- und Schulungsunterlagen zur Pflegedokumentation mit dem Strukturmodell in der ambulanten, vollstationären und teilstationären Langzeitpflege sowie der Kurzzeitpflege (SGB XI) (Version EinSTEP 3.1, Februar 2026). https://cdn.prod.website-files.com/66867cfecea6f93a2305684f/69c54737566a803fbeb73e0f_EinSTEP-Information-%20und%20Schulungsunterlagen%203.1%20(EinSTEP-Internetseite%2002.2026).pdf
Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI), § 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität, in der im Oktober 2026 geltenden Fassung. Abrufbar unter https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__113.html