Dokumentation in der sozialen Betreuung heißt, Beobachtungen, Angebote und Veränderungen im Alltag von Bewohner:innen so festzuhalten, dass das ganze Team damit weiterarbeiten kann. Gute Einträge sind kurz, sachlich und beschreiben, was tatsächlich zu sehen und zu hören war.

Betreuungskräfte und Alltagsbegleiter:innen bemerken oft, was anderen entgeht: eine neue Vorliebe, einen Stimmungswechsel, eine Erinnerung an früher. Dieser Überblick zeigt, auf welchen Regeln die Betreuungsdokumentation in stationären Einrichtungen beruht, wo sie im Strukturmodell ihren Platz hat und welche Rolle sie bei der Qualitätsprüfung im Pflegeheim spielt.

Wozu dient die Dokumentation in der sozialen Betreuung?

Nach den vollstationären Maßstäben und Grundsätzen ist die Pflegedokumentation ein Kommunikationsinstrument – innerhalb der Pflege und zwischen den Berufsgruppen. Sie soll den Pflegeprozess nachvollziehbar abbilden und praxistauglich sein (MuG vollstationär, 2023). Soziale Betreuung gehört dazu: Was eine Betreuungskraft am Vormittag erlebt, kann für den Spätdienst oder die Pflegefachkraft wichtig sein.

Zugleich macht Dokumentation Betreuungsarbeit sichtbar. Dem Umfang setzt das Gesetz aber Grenzen: Nach § 113 Abs. 1 SGB XI soll die Pflegedokumentation den Pflegeprozess unterstützen, in der Regel auch vollständig elektronisch geführt werden können und für die Einrichtungen wirtschaftlich vertretbar bleiben.

Rechtlicher Rahmen: § 43b SGB XI und Betreuungskräfte-Richtlinie

§ 43b SGB XI gibt Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung – also auf Leistungen, die über die pflegerisch notwendige Versorgung hinausreichen. Qualifikation und Aufgaben der zusätzlichen Betreuungskräfte beschreibt die Betreuungskräfte-Richtlinie nach § 53b SGB XI, zuletzt geändert am 21. Oktober 2022 (GKV-Spitzenverband, 2022).

Betreuungskräfte begleiten Bewohner:innen etwa beim Lesen, Basteln, Spazierengehen oder bei kulturellen Veranstaltungen und stimmen sich dabei eng mit der Pflege ab. Für die Dokumentation ist die Abgrenzung wichtig: Betreuungskräfte „dürfen jedoch weder regelmäßig noch planmäßig in körperbezogene Pflegemaßnahmen sowie hauswirtschaftliche Tätigkeiten eingebunden werden“ (GKV-Spitzenverband, 2022). Ihre Einträge betreffen deshalb Beschäftigung, Kommunikation und Kontakte.

Soziale Betreuung im Strukturmodell: SIS, Maßnahmenplanung, Berichteblatt

Viele Einrichtungen nutzen das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Vorgeschrieben ist es nicht; gleichwertige Verfahren sind zulässig. Das Modell besteht aus vier Elementen (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen [MDS], 2019):

Die Steuerung des Pflegeprozesses bleibt bei der Pflegefachkraft; Betreuungskräfte liefern Beobachtungen. Inhaltlich gilt: Betreuung orientiert sich an Lebensgeschichte, Interessen und Gewohnheiten, und wer nicht an Gruppen teilnehmen kann, braucht Einzelangebote (MuG vollstationär, 2023).

Beobachten statt bewerten: gute Einträge im Berichteblatt

Das Berichteblatt ist für das Besondere da: wenn eine regelmäßige Maßnahme anders verlief als geplant, wenn sich der Zustand verbessert oder verschlechtert, wenn am Tag etwas Wichtiges passiert ist oder wenn eine zeitlich begrenzte gezielte Beobachtung vereinbart wurde (MDS, 2019).

Bewährt hat sich: beschreiben, was gesehen, gehört oder gesagt wurde, Deutungen kennzeichnen und Aussagen der Person wörtlich wiedergeben.

Datum, Uhrzeit und Handzeichen gehören zur guten Praxis; notieren Sie nur Betreuungsrelevantes.

Dokumentation in der sozialen Betreuung und die Qualitätsprüfung

In die externe Qualitätsprüfung der vollstationären Pflege werden neun versorgte Personen einbezogen (QPR vollstationär, 2018/2022). Für die Betreuung ist besonders der Qualitätsaspekt 3.2 „Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation“, außerdem 5.2 „Biografieorientierte Unterstützung“ relevant. Bewertet wird in den Kategorien A (keine Auffälligkeiten) bis D (Defizit mit eingetretenen negativen Folgen).

Entlastend: Die Richtlinien warnen davor, sich bei der Qualitätsprüfung einseitig auf das Geschriebene zu stützen; plausible Angaben der Mitarbeitenden und Auskünfte der versorgten Person sind der Akte nicht nachgeordnet. Wer im Fachgespräch schildern kann, warum ein Angebot zur Person passt, trägt direkt zur Bewertung bei.

Häufige Fragen