Kursinhalte – PFLEGE-01

Vier Elemente – ein durchgängiger Pflegeprozess

Das Strukturmodell (2013 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit entwickelt und seit 2015 über die Implementierungsstrategie mit dem Projektbüro „EinSTEP“ bundesweit verbreitet; eine gesetzliche Pflicht, gerade dieses Modell zu verwenden, besteht nicht) hat die Pflegedokumentation in Deutschland grundlegend entbürokratisiert. Sein Ziel: weniger Papier, mehr Fachlichkeit – ohne Verlust an Sicherheit. Es besteht aus vier aufeinander aufbauenden Elementen: der Strukturierten Informationssammlung (SIS) als Einstieg, dem individuellen Maßnahmenplan, dem Berichteblatt nach dem Abweichungsprinzip und der Evaluation. Zusammen bilden sie den vollständigen Pflegeprozess ab – von der ersten Wahrnehmung der Person bis zur regelmäßigen Überprüfung.

Vor der Einführung des Strukturmodells klagten viele Pflegekräfte über eine Dokumentationsflut: dieselben Leistungen wurden täglich mehrfach abgezeichnet, Nachweisblätter füllten Ordner, und trotzdem gingen die wirklich wichtigen Informationen unter. Das Strukturmodell setzte hier an – nicht mit dem Ruf „weniger dokumentieren", sondern mit einer klügeren Logik: Das Regelhafte wird einmal geplant, das Besondere wird berichtet. Damit verschob sich der Schwerpunkt von der mechanischen Wiederholung zur fachlichen Beurteilung. Es ist heute in der stationären und ambulanten Langzeitpflege breit etabliert – nach Angaben des Projektbüros EinSTEP arbeiten bis zu 80 % der Einrichtungen damit (Stand Dezember 2024). Die Qualitätsprüfungen schreiben kein bestimmtes Dokumentationsmodell vor; nach Einschätzung des Projektbüros steht das Strukturmodell dem aktuellen Prüfansatz für die vollstationäre Pflege aber nicht entgegen.

Der Kern: Abweichung statt Wiederholung

Der eigentliche Aufwandshebel liegt im Zusammenspiel von Maßnahmenplan und Berichteblatt. Alles, was regelhaft und geplant abläuft, steht im Maßnahmenplan – und muss nicht Schicht für Schicht neu bestätigt werden. Berichtet wird im Berichteblatt vor allem, was abweicht oder besonders ist: eine Veränderung, ein Ereignis, eine Auffälligkeit. Dieses Abweichungsprinzip reduziert Wiederholungen deutlich, ohne Informationen zu verlieren, die wirklich zählen. Haftungsrechtlich eingeordnet hat es die juristische Expertengruppe zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in der sogenannten Kasseler Erklärung (2014, ergänzt 2015): In der (teil-)stationären Pflege kann auf Einzelleistungsnachweise für regelhaft wiederkehrende Maßnahmen der Grundpflege verzichtet werden – vorausgesetzt, es gibt eine individuelle Informationssammlung mit daraus abgeleitetem Maßnahmenplan, schriftliche Verfahrensanweisungen zu den Routinemaßnahmen und einen Nachweis, dass die Mitarbeitenden diese kennen. Kommt es zum Streit, lässt sich die übliche Durchführung dann über den sogenannten „Immer-so-Beweis“ belegen: Zeuginnen und Zeugen schildern, wie in der Einrichtung üblicherweise vorgegangen wird, gestützt auf Plan und Verfahrensanweisung. Ein Automatismus „gilt als erbracht“ ist das nicht: Abweichungen müssen tatsächlich berichtet werden, und ärztlich angeordnete Maßnahmen der Behandlungspflege werden weiterhin einzeln abgezeichnet – nach den EinSTEP-Unterlagen ebenso der Positionswechsel bei Dekubitusrisiko. In der ambulanten Pflege bleiben die Leistungsnachweise für die Abrechnung bestehen.

Tabelle: Vergleich der beiden Fassungen des Fallbeispiels. Quelle: eigene Darstellung, KI-unterstützt.

Selbstreflexion (freiwillig)

Freiwillig · ohne Bewertung – Ihre Gedanken werden nicht gespeichert und von niemandem ausgewertet. Überlegen Sie zuerst selbst und klappen Sie dann den Denkanstoß auf.