Kursinhalte – PFLEGE-01
10. Modul 10 · Pflegeplanung individuell gestalten
Ziele, die zur Person passen
Pflegeplanung im Strukturmodell ist keine bürokratische Zielkaskade, sondern die individuelle Verknüpfung von Eigensicht, Einschätzung und Maßnahme. Dabei gilt eine Besonderheit: Das Strukturmodell verzichtet bewusst darauf, zu jeder einzelnen Maßnahme ein eigenes Pflegeziel aufzuschreiben. Die übergeordneten Ziele ergeben sich aus den Wünschen und Prioritäten der Person, die in der SIS® festgehalten sind; die Einzelziele gehen aus der Beschreibung der Maßnahme selbst hervor. Wo ein Ziel ausdrücklich benannt wird – etwa in einer Fallbesprechung oder bei einer gezielten Förderung –, sollte es personenbezogen, realistisch und überprüfbar sein und sich an dem orientieren, was die Person erhalten oder erreichen möchte. „Frau S. bewegt sich mit Rollator sicher bis zum Gemeinschaftsraum und nimmt zweimal wöchentlich am Singkreis teil" ist ein Ziel, das Teilhabe, Mobilität und Wunsch verbindet – und dessen Erreichen sichtbar ist.
Ein häufiges Missverständnis ist, Pflegeplanung sei „nur Papier". In Wahrheit entscheidet die Qualität der Planung über die Qualität der Pflege: Ein durchdachtes, individuelles Ziel richtet das Handeln des ganzen Teams aus. Fehlt es, versorgt jede Kraft nach eigenem Gutdünken – mal so, mal anders –, und die Person erlebt eine unstete, beliebige Pflege. Ein gemeinsames, klares Ziel dagegen bündelt die Kräfte: Alle ziehen in dieselbe Richtung, die der Wunsch und der Bedarf der Person vorgeben. Planung ist damit kein bürokratischer Selbstzweck, sondern die Voraussetzung für kohärente, würdevolle Pflege.
Lernziele dieses Moduls
- Sie formulieren personenbezogene, überprüfbare Pflegeziele.
- Sie unterscheiden Erhaltungs-, Förder- und Bewältigungsziele.
- Sie planen aktivierend und ressourcenorientiert.
- Sie halten die Planung schlank und lebendig.
Drei Arten von Zielen
In der Langzeitpflege stehen „Heilungsziele“ selten im Vordergrund. Häufiger sind Erhaltungsziele (eine Fähigkeit oder Lebensqualität bewahren), Förderziele (eine Fähigkeit zurückgewinnen oder ausbauen) und Bewältigungsziele (mit einer Einschränkung oder in der letzten Lebensphase gut leben). Diese Unterscheidung schützt vor unrealistischen Plänen: Bei einem Menschen mit fortschreitender Demenz ist „Orientierung verbessern" oft weniger tragfähig als „Sicherheit und Wohlbefinden im vertrauten Rahmen erhalten". Das richtige Ziel zu wählen ist bereits die halbe fachliche Miete.
Aktivierende Pflege als Haltung
Aktivierende Pflege bedeutet: so viel Selbstständigkeit wie möglich, so viel Hilfe wie nötig. Sie ist keine Technik, sondern eine Haltung, die in jeder Maßnahme sichtbar wird. Zugleich ist sie gesetzlicher Auftrag: Das SGB XI verlangt eine humane und aktivierende Pflege (§ 11 Abs. 1 SGB XI) und richtet die Hilfen darauf aus, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der pflegebedürftigen Menschen wiederzugewinnen oder zu erhalten (§ 2 Abs. 1 SGB XI). Statt „Ich wasche die Bewohnerin" heißt es „Ich reiche das Waschzeug, gebe Zeit, unterstütze nur, wo nötig". Das dauert anfangs länger, erhält aber Fähigkeiten, Würde und Selbstwirksamkeit – und beugt der gelernten Hilflosigkeit vor, die durch übermäßige Übernahme entsteht.
Hinter der aktivierenden Pflege steht ein tiefes Menschenbild: Der Mensch bleibt bis zuletzt ein handelndes Subjekt mit dem Bedürfnis, wirksam zu sein und über sich zu bestimmen. Jede unnötige Übernahme nimmt ein Stück davon. Deshalb ist aktivierende Pflege auch keine Frage der Wirtschaftlichkeit, sondern der Würde – auch wenn sie nebenbei Ressourcen erhält. In der Dokumentation zeigt sie sich daran, dass der Plan die verbliebenen Fähigkeiten ernst nimmt und fördert, statt nur Defizite zu verwalten. Ein Plan, der ohne fachlichen Grund nur Übernahme kennt, verschenkt Fähigkeiten und Selbstbestimmung – auch wenn bei sehr schwerer Pflegebedürftigkeit oder am Lebensende eine weitgehende Übernahme fachlich richtig sein kann.
Das Ziel, das keiner überprüfen konnte
Im Plan von Herrn K. stand: „Wohlbefinden fördern." Bei der Evaluation weiß niemand, ob es erreicht ist – das Ziel ist zu vage. Das Team schärft nach: „Herr K. äußert an mindestens 5 von 7 Tagen Zufriedenheit; nimmt am Nachmittagskaffee in der Gruppe teil." Nun ist das Ziel überprüfbar, ohne die Person auf Zahlen zu reduzieren – und die Maßnahmen (persönliche Einladung, feste Bezugsperson, Lieblingsmusik) lassen sich gezielt bewerten. Aus einem hohlen Wort ist ein wirksames Ziel geworden.
Dasselbe vage Ziel – nur anders geschärft. Auch in dieser Fassung fällt bei der Evaluation auf, dass „Wohlbefinden fördern“ nicht überprüfbar ist. Das Team formuliert neu – diesmal, ohne Herrn K. zu fragen: „Herr K. nimmt täglich am Gruppenangebot teil.“ Die Pflegekräfte holen ihn jeden Nachmittag in den Gruppenraum. Herr K. wirkt dort angespannt, geht nach kurzer Zeit in sein Zimmer zurück und lehnt die Einladung bald ganz ab. Im Berichteblatt steht mehrfach „Ziel nicht erreicht“; der Plan bleibt trotzdem unverändert.
Zur Einordnung: Das neue Ziel ist zwar überprüfbar – aber es ist das Ziel des Teams, nicht das von Herrn K. Wer seine Vorlieben nicht kennt, plant an ihm vorbei. Die wiederholten Einträge im Berichteblatt wären ein klarer Anlass zur Evaluation gewesen: Weicht die Wirkung immer wieder vom Plan ab, gehört der Maßnahmenplan überprüft und angepasst. Im Strukturmodell ergibt sich die Richtung der Pflege aus den Wünschen der Person, die im Gespräch mit ihr festgehalten werden.
| Aspekt | Fallstudie: an Herrn K. orientiert | Fassung B: vom Team festgelegt |
|---|---|---|
| Ausgangspunkt | „Wohlbefinden fördern“ – zu vage | dasselbe vage Ziel |
| Neues Ziel | Zufriedenheit an mindestens 5 von 7 Tagen; Nachmittagskaffee in der Gruppe | täglich Gruppenangebot – ohne Herrn K. zu fragen |
| Maßnahmen | persönliche Einladung, feste Bezugsperson, Lieblingsmusik | jeden Nachmittag Abholen in den Gruppenraum |
| Evaluation | Ziel und Maßnahmen lassen sich gezielt bewerten | wiederholt „Ziel nicht erreicht“, Plan bleibt gleich |
| Für Herrn K. | Ziel und Maßnahmen knüpfen an seine Vorlieben an | fühlt sich übergangen und zieht sich zurück |
Tabelle: Vergleich der beiden Fassungen des Fallbeispiels. Quelle: eigene Darstellung, KI-unterstützt.
Übung: Formulieren Sie für eine Person je ein Erhaltungs-, Förder- und Bewältigungsziel – personenbezogen und überprüfbar. Ordnen Sie jedem Ziel eine konkrete, ressourcenorientierte Maßnahme zu.
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Beginnen Sie bei der Person, nicht beim Formular: Was ist ihr wichtig, was kann sie noch, was belastet sie? Ein mögliches Beispiel für eine fiktive Bewohnerin, Frau S., die mit Rollator geht und gern singt:
- Erhaltungsziel: „Frau S. geht weiterhin mit dem Rollator sicher bis zum Gemeinschaftsraum.“ – Maßnahme: Rollator stets in Reichweite, Wege frei halten, sie geht selbst, eine Pflegekraft ist in Rufnähe.
- Förderziel: „Frau S. zieht ihren Oberkörper wieder selbst an.“ – Maßnahme: Kleidung in der richtigen Reihenfolge bereitlegen, Zeit lassen, nur beim Knöpfen helfen.
- Bewältigungsziel: „Frau S. erlebt die Abende trotz ihrer Unruhe als ruhig und sicher.“ – Maßnahme: vertrautes Abendritual, Lieblingslied, Nachtlicht, kurzer Besuch vor dem Einschlafen.
Gehen Sie jedes Ziel mit drei Fragen durch: Personenbezogen? (Steht die Person mit ihrem Wunsch im Mittelpunkt?) Realistisch? (Passt es zu ihrer Situation und Prognose?) Überprüfbar? (Woran würde das Team erkennen, dass es erreicht ist?) Achten Sie darauf, dass jede Maßnahme an eine vorhandene Fähigkeit anknüpft. Im Strukturmodell müssen Sie diese Ziele nicht als eigene Spalte dokumentieren – sie zeigen sich in der Beschreibung der Maßnahme, etwa „übt dreimal täglich, selbstständig zehn Schritte zu gehen“.
- Im Strukturmodell werden keine gesonderten Pflegeziele zu jeder Maßnahme dokumentiert: Die Richtung ergibt sich aus den Wünschen der Person in der SIS®, die Einzelziele gehen aus der Maßnahme hervor.
- Wird ein Ziel ausdrücklich benannt, sollte es personenbezogen, realistisch und überprüfbar sein.
- Erhaltungs-, Förder- und Bewältigungsziele helfen, realistisch zu planen – besonders bei fortschreitenden Erkrankungen.
- Aktivierende Pflege ist Haltung und gesetzlicher Auftrag zugleich: so viel Selbstständigkeit wie möglich, so viel Hilfe wie nötig.
Selbstreflexion (freiwillig)
Freiwillig · ohne Bewertung – Ihre Gedanken werden nicht gespeichert und von niemandem ausgewertet. Überlegen Sie zuerst selbst und klappen Sie dann den Denkanstoß auf.
1. Denken Sie an eine Person, die Sie gut kennen: Wäre ihr Plan ein anderer, wenn sie ihn selbst geschrieben hätte?
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2. Bei welchen Tätigkeiten übernehmen Sie im Alltag mehr, als eigentlich nötig wäre – und warum?
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3. Wo liegt für Sie die Grenze zwischen „fördern“ und „überfordern“?
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4. Wie würden Sie im Team ansprechen, dass ein Ziel eher den Wünschen des Teams als denen der Person entspricht?
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Quellen zu diesem Modul
Gemeinsame Vereinbarungspartner nach § 113 SGB XI (GKV-Spitzenverband, Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, kommunale Spitzenverbände auf Bundesebene und Vereinigungen der Träger der stationären Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene). (2023). Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, die Qualitätssicherung und -darstellung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 23.11.2018, zuletzt geändert am 05.04.2023. https://www.aok.de/gp/fileadmin/user_upload/Pflege/Qualitaet_in_der_Pflege/MuG/MuG_vollstationaer_Vereinbarung.pdf
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). (2019). Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation im Zusammenhang mit Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR. https://cdn.prod.website-files.com/66867cfecea6f93a2305684f/66957a4c15a2989557cfdb2b_191113_Hinweise_Strukturmodell.pdf
Projektbüro EinSTEP. (2024). Handreichung zum Maßnahmenplan in der Pflegedokumentation nach dem Konzept des Strukturmodells „EinSTEP“ (Stand: Dezember 2024). https://lfp.bayern.de/dokumente/IKP/EinSTEP-Handreichung%20zum%20Massnahmenplan.pdf
Projektbüro EinSTEP. (2026). Informations- und Schulungsunterlagen zur Pflegedokumentation mit dem Strukturmodell in der ambulanten, vollstationären und teilstationären Langzeitpflege sowie der Kurzzeitpflege (SGB XI) (Version 3.1, Februar 2026). https://cdn.prod.website-files.com/66867cfecea6f93a2305684f/69c54737566a803fbeb73e0f_EinSTEP-Information-%20und%20Schulungsunterlagen%203.1%20(EinSTEP-Internetseite%2002.2026).pdf
Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI), § 2 Selbstbestimmung, in der im Oktober 2026 geltenden Fassung. Abrufbar unter https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__2.html
Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI), § 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen, in der im Oktober 2026 geltenden Fassung. Abrufbar unter https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__11.html